HMO 계획은 4.5성 획득…2028년 지급 연도에 영향
CMS는 매년 메디케어 어드밴티지와 파트D 계약에 1~5성의 스타 등급(Star Ratings)을 부여하며, 이 등급은 메디케어 어드밴티지 계획에 대한 지급액에 영향을 준다. 이번에 발표된 2027년 스타 등급은 2028년 지급 연도에 반영된다. 5성을 받은 클로버 헬스의 PPO 계획은 연중 내내 가입자를 모집할 수 있게 된다. 회사는 이번 등급이 스타 평가 영역 전반의 개선에 힘입은 것이라고 설명했다.
이번 5성 등급 산정에는 법원 판결이 반영됐다. 지난 5월 27일 조지아 남부지방법원이 '클로버 인슈어런스 컴퍼니 대 보건복지부' 소송에서 판결을 내렸고, CMS는 이 판결에 포함된 20개 평가 항목을 제외하고 클로버 헬스의 PPO 계획 등급을 산정해 5성을 부여했다. 해당 판결은 항소 중이다. 회사 측은 20개 항목을 포함했다면 PPO 계획은 4.5성을 받았을 것이라고 밝혔다.
클로버 헬스는 핵심 의료 효과성 데이터 및 정보 세트(HEDIS) 평가에서 5점 만점에 4.82점을 기록했다. 가입자 2000명 이상인 비특수요구계획(non-SNP) PPO 계획 가운데 다시 1위에 올랐으며, 3년 연속 시장 선도적인 성과를 이어갔다. 이 점수는 2027년에 CMS가 어떤 평가 방법론을 적용하든 4.82점으로 같다.
앤드류 토이(Andrew Toy) 클로버 헬스 최고경영자(CEO)는 "스타 등급 시스템에서의 성공은 회원들을 지원하고 시장 선도적인 계획을 계속 제공할 수 있는 역량이 강화된다는 뜻"이라며 "특히 예방 관리와 만성 질환 관리를 평가하는 핵심 HEDIS 지표에서 거둔 성과가 자랑스럽다"고 말했다.
클로버 헬스는 메디케어 가입자를 대상으로 PPO와 HMO 메디케어 어드밴티지 계획을 제공하는 기업이다. 2026년 상반기까지 메디케어 어드밴티지 가입자 수는 전년 대비 약 48% 늘어 15만 7000명을 넘었으며, 이 가운데 약 98%가 광범위한 네트워크를 갖춘 PPO 계획에 가입해 있다.
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주지숙 데이터투자 기자 pr@datatooza.com
