보험사의 '유령 요율' 배제 및 보너스 포함 판결…QPA 산정 방식 변경 전망
이번 판결은 지난 11일에 내려졌다. 법원은 보험사가 '노 서프라이즈 법(No Surprises Act, NSA)'에 따른 적격지급액(QPA)을 산정할 때 이른바 '유령 요율(ghost rates)'을 포함하는 것을 금지하고, 보너스 및 인센티브 지급액은 반드시 포함하도록 판결했다.
노 서프라이즈 법에 따라 보험사와 뉴텍스 헬스 같은 의료 제공자는 적격지급액을 중심으로 환급 요율을 협상해야 한다. 합의에 이르지 못할 경우 독립적 분쟁 해결(IDR) 중재 절차를 거치게 된다. 적격지급액은 보험사 계약상 특정 서비스에 대한 총 최대 요율의 중간값으로 산정된다.
기존 2021년 7월 규칙은 의사가 실제로 수행하지 않은 서비스에 대해 계약서상에만 존재하는 비협상 임시 요율인 유령 요율을 포함할 수 있도록 허용했다. 법원은 이러한 유령 요율의 포함이 적격지급액을 인위적으로 낮췄으며, 그 결과 독립적 분쟁 해결 중재 결과의 85%가 적격지급액을 초과하는 현상을 초래했다고 지적했다.
또한 법원은 위험 공유, 보너스, 벌금 또는 기타 인센티브 기반 지급액을 적격지급액 산정에서 제외하도록 한 기존 규칙이 노 서프라이즈 법의 명문 규정에 위배되며, 이 역시 적격지급액을 인위적으로 하락시켰다고 판단했다.
법원은 행정절차법에 따라 기존 규칙의 무효화를 확정했다. 다만 관련 부처들이 노 서프라이즈 법에 부합하는 새로운 규칙을 제정해 이에 따라 새로운 적격지급액이 계산될 때까지는 보험사들이 기존 적격지급액을 계속 사용할 수 있도록 집행 재량권을 행사할 것을 지시했다.
뉴텍스 헬스는 미국 텍사스주 휴스턴에 본사를 두고 있는 의료 서비스 전문 기업이다.
#뉴텍스 헬스 #NUTX #노 서프라이즈 법 #미국 연방법원 #적격지급액
※ 본 보고서는 AI가 생성한 참고 자료로, 번역 과정 및 기사 작성 과정에서 문맥상 오류가 포함될 수 있습니다.
투자 판단의 최종 책임은 투자자 본인에게 있으며, 본 자료를 투자 결정의 근거로 단독 활용하지 않도록 주의하시기 바랍니다.
데이터투자 공시팀 pr@datatooza.com
